近年來，我國近視發(fā)生率居高不下，近視已成為影響我國國民尤其是兒童青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。為做好兒童青少年近視的防治工作，近期，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了近視防治指南(2024年版)。

　　上一篇了解了近視的定義、分類與分期、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)、近視的影響因素及預(yù)防，這一篇跟隨小編了解一下近視的相關(guān)檢查、矯正和控制、病理性近視及相關(guān)并發(fā)癥的治療措施吧~

　　五、近視的相關(guān)檢查

　　從新生兒期開始應(yīng)定期接受兒童眼保健及視力檢查，24月齡開始進(jìn)行屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)兒童常見眼病、視力不良及遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足。從幼兒園時(shí)期，應(yīng)定期檢查孩子的視力、屈光度，以及眼軸長度、角膜曲率和眼底等，根據(jù)年齡評(píng)估遠(yuǎn)視儲(chǔ)備情況，建立兒童視力和眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現(xiàn)視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應(yīng)干預(yù)措施。對(duì)于有高度近視家族史的兒童應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，進(jìn)行重點(diǎn)防控。

　　01一般檢查

　　(1)視力檢查：視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過視力檢查，可以簡便迅速地將可疑近視與正視眼兒童區(qū)別開。常規(guī)視力檢查距離為5米，視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進(jìn)行。如采用后照法(視力表燈箱、投影或視頻視力表)，建議視力表亮度為80～320cd/m2。目前，視力表亮度為160cd/m2作為使用標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用。如采用直接照明法(印刷視力表)，建議照度為200～700lux。測(cè)量時(shí)遮蓋對(duì)側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級(jí)將較小視標(biāo)指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行視標(biāo)。被檢查者讀出每個(gè)視標(biāo)的時(shí)間不得超過5秒。如估計(jì)被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開始。記錄視力時(shí)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注所采用的視力表類型。

　　學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視弱視學(xué)組提出，3～5歲兒童視力的正常參考值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常參考值下限為0.7。裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正(近視、遠(yuǎn)視、散光)甚至弱視。

　　(2)裂隙燈檢查：了解眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

　　(3)眼底檢查：眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡或前置鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)當(dāng)以視盤與黃斑的中間點(diǎn)為中心，曝光適中，對(duì)焦清晰。近視度數(shù)大于300度者或視網(wǎng)膜有近視病變(如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變)者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。

　　對(duì)于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應(yīng)當(dāng)散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡或前置鏡檢查，并可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對(duì)下列情況應(yīng)重點(diǎn)檢查:

　　視力低下及視力矯正不能達(dá)到正常者。

　　高度近視者。

　　突發(fā)性的有漂浮物感或合并有閃光感者。

　　屈光介質(zhì)不清或混濁，存在玻璃體色素顆?；虿Ａw混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離者。另外，如一眼發(fā)生上述情況，詳細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼對(duì)發(fā)現(xiàn)新的病變及其預(yù)防和治療十分重要。

　　(4)睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查：睫狀肌麻痹驗(yàn)光即通常所說的散瞳驗(yàn)光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗(yàn)光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光者，以及驗(yàn)光過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定、矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。

　　臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于6歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼膏或凝膠散瞳。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼膏或凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼膏或凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時(shí)間短，睫狀肌麻痹作用強(qiáng)度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。

　　需要注意的是，睫狀肌麻痹后的驗(yàn)光結(jié)果可讓醫(yī)生對(duì)該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方需權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗(yàn)光情況、雙眼平衡、眼位及患者的具體視覺要求后確定。

　　02特殊檢查

　　(1)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備檢查：新生兒眼球一般為遠(yuǎn)視眼，屈光度約為+2.50～+3.00D，這種生理性遠(yuǎn)視稱為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，隨著生長發(fā)育逐漸降低，一般約到12～15歲發(fā)育為正視(屈光度為-0.50～+0.50 D之間)，這個(gè)過程稱為正視化。如果過早過多近距離用眼，如在6歲前已消耗完遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，則在小學(xué)階段極易發(fā)展為近視。準(zhǔn)確檢測(cè)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備須在充分麻痹睫狀肌的基礎(chǔ)上進(jìn)行驗(yàn)光。6歲學(xué)齡兒童的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備平均為+1.38D，隨后每年以平均+0.12D的速度減少，8～9歲的下降幅度最為明顯(+0.37D)，15歲時(shí)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備約為+0.31D。有研究提示，與年齡對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是近視發(fā)生的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。

　　需要強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備如果超過相應(yīng)年齡的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備上限，應(yīng)關(guān)注兒童是否患有遠(yuǎn)視眼。此外，如果遠(yuǎn)視儲(chǔ)備在正常范圍內(nèi)，還應(yīng)關(guān)注兒童的視力狀態(tài)是否在正常范圍內(nèi)(標(biāo)準(zhǔn)見視力檢查)。

　　(2)眼軸長度檢查：眼軸長度在出生時(shí)約為16mm，6歲時(shí)平均約為22.5mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長，15歲可達(dá)到23.4mm，接近成人水平。發(fā)育期兒童的眼軸長度增長過快是近視發(fā)展的趨向因素，但應(yīng)考慮到伴隨正常生長發(fā)育的眼軸增長，即生理性眼軸增長，其增長速度一般平均每年不超過0.2mm，如超過0.2mm需高度重視。

　　六、近視的矯正和控制

　　01框架眼鏡

　　框架眼鏡是最簡單、安全的矯正器具，對(duì)于近視兒童，應(yīng)至少每半年進(jìn)行一次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡的類型，近年來特殊光學(xué)設(shè)計(jì)的框架眼鏡也成為臨床可供選擇的近視矯正措施，特殊光學(xué)設(shè)計(jì)的框架眼鏡對(duì)于近視進(jìn)展較快的兒童有一定的控制效果。

　　02角膜接觸鏡

　　(1)軟性接觸鏡：可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。多焦軟鏡可以在一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展。無自理能力的兒童若有需求必須在醫(yī)師指導(dǎo)和家長細(xì)心護(hù)理下使用。

　　(2)硬性透氣性接觸鏡(Rigid Gas Permeable,RGP)：RGP鏡適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者;近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。

　　(3)角膜塑形鏡(Orthokeratology,OK鏡)：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度的進(jìn)展。角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。在一般接觸鏡適應(yīng)證與非適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療，規(guī)律隨診，預(yù)防感染。對(duì)于較高屈光度等疑難病例，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師酌情驗(yàn)配。

　　03藥物

　　目前，低濃度阿托品滴眼液是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能夠有效延緩近視進(jìn)展的藥物，與各種特殊設(shè)計(jì)的眼鏡及接觸鏡聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)近視控制的效果。低濃度阿托品滴眼液需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用，遵醫(yī)囑定期隨訪。

　　04手術(shù)矯正

近視的手術(shù)矯正是通過手術(shù)方式改變眼的屈光度，目前在臨床上主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴(yán)格按照各類手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證進(jìn)行檢查和實(shí)施，主要適用于18歲以上、屈光度穩(wěn)定的近視人群。應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)只是矯正了屈光度，并未從根本上治愈近視，術(shù)后仍然需要定期檢查眼底等。此外，近視術(shù)后仍有一部分人的度數(shù)還在增加，因此術(shù)后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼。手術(shù)可分為以下幾類：

　　(1)激光角膜屈光手術(shù)：對(duì)于年齡在18歲以上，屈光度穩(wěn)定2年以上(每年屈光度變化不超過50度)，符合相應(yīng)規(guī)定的角膜厚度、屈光度及預(yù)設(shè)切削深度等條件可選擇激光角膜屈光手術(shù)。激光角膜屈光手術(shù)主要分為兩類：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機(jī)械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(Laser in Situ Keratomileusis,LASIK;Femtosecond Laser-assisted LASIK,FS-LASIK)，也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式Small Incision Lenticule Extraction,SMILE。激光表層角膜屈光手術(shù)包括準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(Photo Refractive Keratectomy,PRK)等。

　　(2)有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)：一般適用于近視度數(shù)較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)，并滿足相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證者。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在保留自然晶狀體的情況下，在后房植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體來矯正近視。

　　七、病理性近視及相關(guān)并發(fā)癥的治療措施

　　病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。病理性近視患者眼軸不斷增長、后鞏膜葡萄腫不斷進(jìn)展，患者常出現(xiàn)相應(yīng)的眼底病變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄，出現(xiàn)漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等視網(wǎng)膜疾病，從而造成嚴(yán)重的、不可逆性視力損害。病理性近視除了顯著增加眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加青光眼、白內(nèi)障和斜視等眼病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　針對(duì)眼底病變及并發(fā)癥的治療：

　　01激光光凝治療

　　近視伴周邊視網(wǎng)膜裂孔、變性和(或)玻璃體牽引，可予以預(yù)防性視網(wǎng)膜激光治療避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

　　02抗血管內(nèi)皮生長因子治療(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)

　　目前臨床研究表明對(duì)于治療病理性近視繼發(fā)的黃斑下脈絡(luò)膜新生血管，可予玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物。

　　03手術(shù)治療

　　(1)后鞏膜加固術(shù)(Posterior Scleral Reinforcement，PSR)：對(duì)于青少年發(fā)展迅速的進(jìn)行性近視，近視度數(shù)超過600度，每年進(jìn)展超過100度，伴有眼球前后擴(kuò)張，后鞏膜葡萄腫形成，伴有或不伴有視力下降;年齡20歲以上者，近視度數(shù)超過1000度，視力進(jìn)行性下降，后鞏膜出現(xiàn)明顯的葡萄腫;年齡大于55～60歲者，盡管屈光度不增加，但合并有明顯的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜退行性變，可應(yīng)用后鞏膜加固術(shù)。高度近視合并視網(wǎng)膜脫離，在視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的同時(shí)可行后鞏膜加固術(shù)。

　　(2)孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)：對(duì)于不合并嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離;不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離;不合并脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離，可應(yīng)用孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)。

　　(3)玻璃體手術(shù)：對(duì)較嚴(yán)重的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、伴有明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離等，可應(yīng)用玻璃體手術(shù)(聯(lián)合黃斑前膜或內(nèi)界膜剝除)，具有較高的視網(wǎng)膜復(fù)位率。

　　下附2024年7月徐州一院視光門診一覽表：

來源丨健康中國微信公眾號(hào)